關(guān)于征求《關(guān)于印發(fā)上海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則的通知》 意見的公告

為持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)國家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號(hào)），上海市醫(yī)療保障局、上海市財(cái)政局制定了《上海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》?，F(xiàn)公開征求意見，可通過電子郵件、傳真或書面信函的方式提出意見，意見反饋截止時(shí)間為2023年8月17日。

電子郵箱：jjjgc_sh@163.com

傳真：021-68706165

通信地址：上海市浦東新區(qū)世博村路139號(hào)  上海市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處，郵編200125（信封上注明“舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法征求意見”）

上海市醫(yī)療保障局

2023年8月11日

關(guān)于印發(fā)《上海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》的通知

（征求意見稿）

各區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局，市醫(yī)療保障局監(jiān)督檢查所：

為持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)國家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號(hào)），上海市醫(yī)療保障局、上海市財(cái)政局制定了《上海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

上海市醫(yī)療保障局      上海市財(cái)政局

上海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則

第一條 為了鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》《國家醫(yī)保局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法>的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本細(xì)則。

第二條 自然人（以下稱舉報(bào)人）向本市各級(jí)醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本細(xì)則。

違法違規(guī)使用醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，以及違法違規(guī)使用長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照本細(xì)則執(zhí)行。

第三條 上海市醫(yī)療保障局（以下稱市醫(yī)保局）負(fù)責(zé)管理本市行政區(qū)域內(nèi)的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。

上海市醫(yī)療保障局監(jiān)督檢查所（以下稱市醫(yī)保局監(jiān)督所）負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作的具體實(shí)施。

各區(qū)醫(yī)療保障局（以下稱區(qū)醫(yī)保局）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作的具體實(shí)施。

第四條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、應(yīng)獎(jiǎng)盡獎(jiǎng)、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)、公平高效的原則。

第五條 獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件:

（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù);

（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握;

（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失;

（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等;

（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。

第六條 有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì):

（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員;

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為;

（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào);

（四）舉報(bào)人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報(bào)人取得聯(lián)系;

（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序;

（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。

第七條 對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)證據(jù)的確鑿程度和線索的價(jià)值，將舉報(bào)分為以下二個(gè)有功等級(jí)：

一級(jí)：提供被舉報(bào)方的違法事實(shí)和線索，并提供直接證據(jù)，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)相符。

二級(jí)：提供被舉報(bào)方的違法事實(shí)或線索，并提供部分證據(jù)，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)基本相符。

第八條 市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局在確定舉報(bào)有功等級(jí)，并按程序確認(rèn)舉報(bào)人身份后，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。具體獎(jiǎng)勵(lì)金額分檔超額累進(jìn)計(jì)算：

（一）查實(shí)金額在10萬元以下（含10萬元）的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級(jí)，一級(jí)按7％，二級(jí)按5％給予獎(jiǎng)勵(lì)，不足500元的補(bǔ)足500元；

（二）查實(shí)金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級(jí)，一級(jí)按6％，二級(jí)按4％給予獎(jiǎng)勵(lì)；

（三）查實(shí)金額在50萬元以上的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級(jí)，一級(jí)按5％，二級(jí)按3％給予獎(jiǎng)勵(lì)；

（四）最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過20萬元。

第九條 本細(xì)則所稱案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。

第十條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局預(yù)算，并接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查。

第十一條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)由處理舉報(bào)的市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)發(fā)放。

負(fù)責(zé)發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)在案件結(jié)案或者依法移送司法機(jī)關(guān)完成刑事責(zé)任追究后的15個(gè)工作日內(nèi)啟動(dòng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的發(fā)放程序。

第十二條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的發(fā)放程序?yàn)椋?/p>

（一）負(fù)責(zé)發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》，列明舉報(bào)內(nèi)容、案值金額、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，提出獎(jiǎng)勵(lì)金額的建議，并制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》，連同相關(guān)案件材料，報(bào)送單位負(fù)責(zé)人審批。

（二）舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額一經(jīng)審定，負(fù)責(zé)發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)在《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》簽發(fā)后的7個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)，告知舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)事宜。

第十三條 多人、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放：

（一）舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放;

（二）兩名以上（含兩名）舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索基本相同的，按照等登記的舉報(bào)時(shí)間獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人;舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索不同的，按照其各自提供線索對(duì)查實(shí)案件、追回或者避免醫(yī)療保障基金損失所起的作用，在該案件獎(jiǎng)勵(lì)總額度內(nèi)進(jìn)行分配；

（三）兩名以上（含兩名）舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。

第十四條 舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》之日起2個(gè)月內(nèi)，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。

舉報(bào)人逾期未領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的，視為主動(dòng)放棄。

聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，自行內(nèi)部分配。

第十五條 舉報(bào)人對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)金額有異議的，可在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》之日起30個(gè)工作日內(nèi)，向負(fù)責(zé)發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)保行政部門提出舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)復(fù)核申請(qǐng)。

負(fù)責(zé)發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)告知獎(jiǎng)勵(lì)金額復(fù)核結(jié)果。

第十六條 市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金。

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。

第十七條 市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局在發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。

第十八條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

第十九條 本細(xì)則由上海市醫(yī)療保障局、上海市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。

第二十條 本細(xì)則自2023年X月XX日起施行，有效期至2028年X月XX日?！蛾P(guān)于印發(fā)修訂后的〈上海市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）〉的通知》（滬醫(yī)保規(guī)〔2021〕14號(hào)）同時(shí)廢止。