社會保障體系是人民生活的安全網(wǎng)和社會運行的穩(wěn)定器，社會保險經(jīng)辦服務(wù)是制度運行、政策落實的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近日公布的《社會保險經(jīng)辦條例》（以下簡稱《條例》），是我國第一部關(guān)于社會保險經(jīng)辦工作的專門立法，是社會保險經(jīng)辦領(lǐng)域的頂層設(shè)計，回應(yīng)了新時代對于社會保險經(jīng)辦的新要求。為社會保險經(jīng)辦規(guī)范、高質(zhì)量發(fā)展提供了政策環(huán)境和法律基礎(chǔ)?！稐l例》堅持以人民為中心，筑牢了保障群眾社保權(quán)益的地基，內(nèi)容豐富，亮點紛呈，對醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)管理工作的意義主要體現(xiàn)在以下三方面?！　?/p>

一、聚焦規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)行為，提升經(jīng)辦規(guī)范化水平　　

《條例》對進一步優(yōu)化和規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理作出了重要部署，為醫(yī)保經(jīng)辦工作規(guī)范化開展提供了根本遵循?！　?/p>

一是進一步明確了醫(yī)保經(jīng)辦職能?！稐l例》明確了醫(yī)保經(jīng)辦工作堅持中國共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)，堅持以人民為中心，做好醫(yī)保經(jīng)辦，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，保障醫(yī)保基金安全，維護用人單位和個人的合法權(quán)益，為醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)開展經(jīng)辦服務(wù)管理工作提供了法治保障。　　

二是進一步明確了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項?！稐l例》在《社會保險法》的基礎(chǔ)上，對參保登記、轉(zhuǎn)移接續(xù)、待遇核定、待遇支付、異地就醫(yī)等涉及參保群眾切身利益的事項，都提出了新的更高的要求，簡化了辦事手續(xù)、精簡了辦事材料、壓縮了辦理時限、規(guī)范了服務(wù)流程。如明確了醫(yī)保電子憑證取得的時限，明確了個人醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用手工報銷的辦理材料要求和時限等。參保人和用人單位權(quán)益有了具體法律條款保障，運用法治方式為群眾辦實事?！　?/p>

三是進一步明確了基金財務(wù)管理要求。關(guān)于預(yù)算編制，《條例》規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體編制下一年度醫(yī)?；痤A(yù)算草案，由本級醫(yī)療保障行政部門審核匯總。關(guān)于記賬核算，《條例》規(guī)定，要設(shè)立醫(yī)保基金支出戶，按照國家統(tǒng)一的會計制度對醫(yī)?；疬M行會計核算、對賬。同時，經(jīng)辦機構(gòu)還要核查醫(yī)保登記和待遇享受、定點機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議及執(zhí)行費用結(jié)算項目和標(biāo)準(zhǔn)等情況。　　

四是進一步明確了加強醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)部管理?！稐l例》規(guī)定，要建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理等內(nèi)部控制制度；定期對內(nèi)部控制制度的制定、執(zhí)行情況進行檢查、評估，對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改；要明確崗位權(quán)責(zé)、對重點業(yè)務(wù)、高風(fēng)險業(yè)務(wù)進行分級審核，對醫(yī)保經(jīng)辦的主要職責(zé)、內(nèi)部規(guī)范管理作出了明確規(guī)定，設(shè)定了經(jīng)辦內(nèi)控的基線?！　?/p>

二、聚焦經(jīng)辦服務(wù)管理，更好保障群眾醫(yī)保權(quán)益　　

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和管理直接關(guān)系人民群眾獲得感、幸福感、安全感?！稐l例》堅持利民、便民，從經(jīng)辦服務(wù)體系、基金支付與結(jié)算、協(xié)議管理等方面作出了明確規(guī)定，為醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理質(zhì)效提升指明了方向?！　?/p>

一是提高服務(wù)便捷性?！稐l例》明確規(guī)定社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)進駐服務(wù)中心，為用人單位和個人提供一站式服務(wù)；人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)強化社會保險經(jīng)辦能力，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。這些規(guī)定將有力推進醫(yī)保服務(wù)不分險種、不分事項“一窗通辦”，避免群眾多頭跑腿；推動服務(wù)“就近辦”，讓群眾少跑腿，服務(wù)的便捷性、可及性定會進一步提升。　　

二是優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量?！稐l例》規(guī)定用人單位和個人辦理社會保險事務(wù)，可以通過政府網(wǎng)站、移動終端、自助終端等服務(wù)渠道辦理，也可以到社會保險經(jīng)辦窗口現(xiàn)場辦理。將進一步推動經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型，推進實現(xiàn)參保查詢、參保信息變更等高頻事項“網(wǎng)上辦”，變“群眾跑腿”為“數(shù)據(jù)跑腿”；推動實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用，便捷群眾持“碼”就醫(yī)購藥?！　?/p>

三是提升經(jīng)辦管理能力?！稐l例》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)改進基金支付和結(jié)算服務(wù)，加強服務(wù)協(xié)議管理，建立健全集體協(xié)商談判機制?！　?/p>

醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機制?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》曾明確提出，建立管用高效的醫(yī)保支付機制。這次《條例》以法律條款形式再次提出明確要求，是為扎實推進醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)保支付效率，更好保障參保人員權(quán)益，醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用更進一步發(fā)揮保駕護航。　　

三、聚焦經(jīng)辦監(jiān)督和法律責(zé)任，保障事業(yè)行穩(wěn)致遠(yuǎn)　　

強化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)監(jiān)督和對違法違規(guī)行為監(jiān)管，關(guān)乎醫(yī)療保障基金安全?！稐l例》從加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督、暢通社會監(jiān)督渠道、加強違法違規(guī)處理等方面作出明確要求?！　?/p>

一是嚴(yán)格監(jiān)督管理。《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位和個人遵守醫(yī)保法律法規(guī)等情況的監(jiān)督檢查。用人單位和個人認(rèn)為經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)保經(jīng)辦工作中侵害其醫(yī)保權(quán)益的，可依法申請復(fù)議或提起行政訴訟。經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)用人單位和個人違反社會保險法律、法規(guī)、規(guī)章的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正?！　?/p>

二是加強群眾監(jiān)督?！稐l例》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方面對醫(yī)保經(jīng)辦進行監(jiān)督；任何組織和個人有權(quán)對違反社會保險法律、法規(guī)、規(guī)章的行為進行舉報、投訴。有具體法律條款為群眾監(jiān)督撐腰，群眾監(jiān)督的力度、廣度將再上臺階。　　

三是加強履職約束。《條例》明確，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員違反有關(guān)規(guī)定的由醫(yī)療保障行政部門按照各自職責(zé)責(zé)令整改，給醫(yī)?；稹⒂萌藛挝换蛘邆€人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任，對負(fù)有責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)人員和直接責(zé)任人員依法給予處分；公職人員在醫(yī)保經(jīng)辦工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的依法給予處分。這些具體規(guī)定則劃定了經(jīng)辦工作的紅線?！　?/p>

四是加強騙保處罰?！稐l例》規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。同時，對屬于定點醫(yī)藥機構(gòu)、其他社會保險服務(wù)機構(gòu)的情形做出了具體處罰規(guī)定；對負(fù)有責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)人員和直接責(zé)任人員，有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。便民惠民彰顯了立法為民的溫情，騙保懲處則體現(xiàn)了立法的力度，賦予醫(yī)保基金管理利劍，護衛(wèi)醫(yī)療保障制度行穩(wěn)致遠(yuǎn)?！　?/p>

社會保險經(jīng)辦事關(guān)每一位參保人的切身利益。下一步，在立法框架下，要進一步健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理體系、加強專業(yè)隊伍建設(shè)，重視與“兩定機構(gòu)”的協(xié)商溝通，推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與治理，聚焦醫(yī)保制度和政策目標(biāo)，切實提升人民群眾的實際受益和服務(wù)體驗。　　

（作者為首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院研究員婁洪）